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  • 脚手架坍塌致1人死亡!缺乏锁臂和扫地杆,连接棒松动、锁销破损导致事故发生!

    发布时间:2022-05-13

    来源:网络

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    深圳市宝安区人民政府发布了一起脚手架坍塌事故调查报告,共造成1人死亡,直接经济损失约人民币20万元,涉事各方尚未达成赔偿协议。


    直接原因

    1. 高凡安全意识不足,在未使用任何劳动防护用品的情况下冒险登上3.87米高的脚手架作业

    2. 涉事脚手架缺乏锁臂和扫地杆,连接棒松动、锁销破损,其整体稳定性不足,存在坍塌的事故隐患。


    间接原因

    1. 深东公司未取得建筑业企业资质证书,不具备装修装饰施工资质,违法承包建筑装修装饰工程。承包工程后,未对现场作业工人高凡、杨华军进行安全生产教育和培训;也未在作业现场配备安全带、挂点装置等劳动防护用品。未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度,未采取技术、管理措施,及时发现并消除涉事脚手架存在坍塌的事故隐患。

    2. 深东公司实际负责人梁小东未认真履行本单位安全生产工作职责,未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制;未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,未督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除事脚手架存在坍塌的事故隐患。

    3.黄祥水未认真审核深东公司的施工资质,违法将涉事工程发包给不具备建筑装修装饰专业承包资质的深东公司,且在工程发包后,未对深东公司的安全生产工作进行统一协调、管理,也未定期进行安全检查。


    脚手架在使用过程中,第2层破损锁销处的交叉支撑会脱离,导致第2层脚手架发生偏摆变形,而且脚手架上下榀门架间未设置锁臂,也未设置插销式或弹销式连接棒,连接棒与门架立杆配合间隙大于2mm,第1层脚手架未装设纵向和横向扫地杆,使得脚手架的整体稳定性不足,导致脚手架在使用过程中发生坍塌。



    附原文



    2022年1月5日,福海街道展城社区福海国际科技园C区C2栋一楼103店铺装修工地发生一起脚手架坍塌事故,造成1人重伤。1月24日,伤者因伤情过重,经福永人民医院抢救无效后宣告死亡。事故发生后,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)及《深圳市宝安区人民政府办公室关于印发宝安区生产安全事故报告和调查处理工作规则的通知》(深宝府办〔2020〕6号)的要求,由区应急管理局牵头,宝安公安分局、区住房建设局、区总工会等部门有关人员组成的事故调查组,展开事故调查处理工作。现调查组对本起事故调查完毕,具体情况如下:

    一、事故单位及工程相关情况

    (一)事故发生单位概况

    施工单位:深圳市深东科技设备服务有限公司(以下简称深东公司),统一社会信用代码:91440300MA5EDGPP7W,成立日期:2017年3月8日,类型:有限责任公司(自然人投资或控股),注册地址:深圳市宝安区福海街道桥头社区桥塘路杨候庙二巷八号,法定代表人:梁后海,实际负责人为总经理梁小东,一般经营项目是:室内外装修,厂房、写字楼、商铺水电改造工程等。该公司未取得建筑业企业资质证书,不具备建筑装修装饰工程专业承包资质。

    (二)事故相关单位概况

    发包单位:黄祥水,男,42岁,广东省潮州市人,未注册登记公司,无固定工作单位。

    (三)事故工程概况

    事故工程名称为黄总海鲜餐厅装修工程,工程地点位于深圳市宝安区福海街道展城社区福海国际科技园C区C2栋103,施工面积约345平方米,施工内容为拆除工程、砌墙工程、水电工程、卫生间工程等,合同价款为人民币278000元。

    2021年10月7日,黄祥水与深圳市朗悦酒店管理有限公司签订了《房屋租赁合同》,承租了福海街道展城社区福海国际科技园C区C2栋103店铺,计划将该店铺装修成海鲜餐厅。

    2021年10月27日,黄祥水与深东公司签订了《工程合同书》,将福海街道展城社区福海国际科技园C区C2栋103店铺的装修工程发包给深东公司。随后黄祥水向福海街道展城社区工作站提交了小散工程装修的《申请书》,11月3日,工程备案手续办理完毕。后深东公司实际负责人梁小东临时雇请高凡和杨华军到涉事店铺安装电源线路,约定工资为320元每天。2022年1月4日晚,高凡和杨华军正式入场施工。

    二、事故经过及救援情况

    (一)事故发生经过

    2022年1月5日18时许,高凡和杨华军两人来到福海街道展城社区福海国际科技园C区C2栋103店铺装修工地,当晚的工作内容是安装配电箱电源开关和厨房电源线路布线,其中杨华军具体负责配电箱电源开关安装,高凡负责厨房电源线路布线。18时40分许,杨华军在店铺门口安装电源开关时,听见店内传来物体倒塌的声音,随即过去查看,发现一个两层高的脚手架(以下简称涉事脚手架)散落在地面上,高凡躺在脚手架的旁边,失去意识。

    经查:

    1. 据杨华军陈述,涉事店铺包间及厨房的电源线需经大厅天花板再接入大厅门口左侧(进门方向,下同)的配电箱,2022年1月4日晚,其与高凡两人完成了涉事店铺包间的布线,并且使用涉事脚手架将包间引出的电源线从天花板接入配电箱,两人离开工地时未拆除涉事脚手架。2022年1月5日白天,深东公司未安排工人在涉事店铺进行装修作业,也未安排工人拆除涉事脚手架。

    2. 涉事脚手架共两层,第一层和第二层的叠加高度约为3.87米。事发后涉事脚手架散落在店铺大厅中间位置,旁边有一束已套管的电源线,该电源线的一端从大厅右侧的墙洞接入厨房。

    3. 高凡作业时使用的涉事脚手架由深东公司提供。

    4.经广东省质量监督机械检验站现场勘验和检测鉴定:

    (1)涉事脚手架上下4榀门架均采用连接棒连接,测得4榀门架的8根立杆外径均约为φ42mm,8根立杆的高度均约为1930mm,从4榀门架的外观和尺寸来看,均属于《建筑施工门式钢管脚手架安全技术规范》(JGJ/T 128-2019)附录B定义的MF1219系列门式钢管脚手架。

    (2)涉事脚手架各门架与连接棒的配合间隙达2.4mm~5.5mm,均>2mm,对组合装配后的两层脚手架的稳定性及承载力造成不利影响。事发时脚手架上下层连接的连接棒未采用插销或弹销固定,而且上下榀门架之间也未见设置锁臂;且脚手架的底部未装设纵向和横向扫地杆,其稳定性不能保证。不满足《建筑施工门式钢管脚手架安全技术规范》(JGJ/T 128-2019)第6.1.4条、第6.1.5条、第6.2.8条的规定。

    (3)对脚手架进行复原安装,2件扣挂式脚手板由于搭钩变形,无法扣紧在第2层门架上,现阶段第2层作业层不具备承载能力。测得脚手架第二层作业层离地高约3.87米,站在脚手板上的涉事人员的作业属于《高处作业分级》(GB/T 3608-2008)第3.1条定义的高处作业。根据《个体防护装备配备规范 第1部分:总则》表1的规定,坠落防护个体防护装备包括安全带、安全绳和挂点装置等,而事故现场的楼顶处未设置安全绳、挂点装置等防护装备,事发时涉事人员未佩戴安全帽和安全带,且事发前该人员的用人单位未提供安全带、挂点装置等坠落防护装备,不满足《个体防护装备配备规范 第1部分:总则》(GB 39800.1-2020)第3.1条、第5.4.4条、第5.4.5条的规定。

    (4)综上所述,脚手架在使用过程中,第2层破损锁销处的交叉支撑会脱离,导致第2层脚手架发生偏摆变形,而且脚手架上下榀门架间未设置锁臂,也未设置插销式或弹销式连接棒,连接棒与门架立杆配合间隙大于2mm,第1层脚手架未装设纵向和横向扫地杆,使得脚手架的整体稳定性不足,导致脚手架在使用过程中发生坍塌。

    5.高凡安全意识不足,在未使用任何劳动防护用品的情况下冒险登上3.87米高的脚手架进行作业。

    6. 深东公司未为高凡、杨华军配备安全带、手套、防护眼镜等劳动防护用品;且未对高凡、杨华军进行安全生产教育和培训,未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度,未采取技术、管理措施,及时发现并消除涉事脚手架存在坍塌的事故隐患。

    7. 深东公司实际负责人梁小东明知公司不具备建筑装修装饰专业承包资质,仍违法承包装修装饰工程。且未认真履行本单位安全生产工作职责,未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制;未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除事脚手架存在坍塌的事故隐患。

    8. 黄祥水未认真审核深东公司的施工资质,违法将涉事工程发包给不具备建筑装修装饰专业承包资质的深东公司,且在工程发包后,未对深东公司的安全生产工作进行统一协调、管理,也未定期进行安全检查。

    (二)事故救援情况

    事故发生后,现场管理人员第一时间拨打了120急救电话,120到达现场后立即将高凡送往福永人民医院抢救。高凡经医院诊断为急性特重型颅脑损伤和全身多处软组织挫擦伤。2022年1月24日,高凡因伤情过重经福永人民医院抢救无效后死亡。广东中一司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》(粤中一鉴〔2022〕病鉴字第0017号)证明:死者高凡系外伤致颅脑损伤后继发多器官功能障碍而死亡。

    三、事故造成人员伤亡及直接经济损失情况

    (一)事故造成的人员伤亡情况

    事故共造成1人死亡,死者高凡,男,57岁,四川省南部县人。

    (二)事故造成的直接经济损失情况

    事故目前共造成直接经济损失约人民币20万元,涉事各方尚未达成赔偿协议,建议循司法途径解决。

    四、事故原因及性质

    (一)直接原因

    1. 高凡安全意识不足,在未使用任何劳动防护用品的情况下冒险登上3.87米高的脚手架作业。

    2. 涉事脚手架缺乏锁臂和扫地杆,连接棒松动、锁销破损,其整体稳定性不足,存在坍塌的事故隐患。

    (二)间接原因

    1. 深东公司未取得建筑业企业资质证书,不具备装修装饰施工资质,违法承包建筑装修装饰工程。承包工程后,未对现场作业工人高凡、杨华军进行安全生产教育和培训;也未在作业现场配备安全带、挂点装置等劳动防护用品。未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度,未采取技术、管理措施,及时发现并消除涉事脚手架存在坍塌的事故隐患。

    2. 深东公司实际负责人梁小东未认真履行本单位安全生产工作职责,未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制;未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,未督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除事脚手架存在坍塌的事故隐患。

    3.黄祥水未认真审核深东公司的施工资质,违法将涉事工程发包给不具备建筑装修装饰专业承包资质的深东公司,且在工程发包后,未对深东公司的安全生产工作进行统一协调、管理,也未定期进行安全检查。

    (三)事故性质

    调查组认为,福海街道展城社区福海国际科技园C区C2栋103店铺装修工地“1·5”坍塌死亡事故是一起一般生产安全责任事故。

    五、事故责任认定及处理建议

    根据事故调查情况,调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见:

    (一)事故责任单位

    深东公司未取得建筑业企业资质证书,不具备装修装饰施工资质,违法承包建筑装修装饰工程。承包工程后,未对现场作业工人高凡、杨华军进行安全生产教育和培训;也未在作业现场配备安全带、挂点装置等劳动防护用品。未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度,未采取技术、管理措施,及时发现并消除涉事脚手架存在坍塌的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条、第二十八条第一款、第四十五条、第四十一条第二款的规定,对本起事故负有主要责任,建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

    (二)事故责任人员

    1.深东公司实际负责人梁小东未认真履行本单位安全生产工作职责,未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制;未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患。梁小东的行为涉嫌触犯《中华人民共和国刑法》第一百三十五条规定的重大劳动安全事故罪,调查组已将梁小东涉嫌犯罪的相关资料移送至深圳市公安局宝安分局,公安机关于2022年1月29日已立案调查。

    2.黄祥水未认真审核深东公司的施工资质,违法将涉事工程发包给不具备建筑装修装饰专业承包资质的深东公司,且在工程发包后,未对深东公司的安全生产工作进行统一协调、管理,也未定期进行安全检查。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款、第二款的规定,对本起事故负有责任,建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

    3.高凡安全意识不足,在未使用任何劳动防护用品的情况下冒险登上3.87米高的脚手架上作业,直接导致事故发生。其行为违反了《个体防护装备配备规范 第1部分:总则》(GB 39800.1-2020)第5.4.4条“未按规定佩戴和使用个体防护装备的作业人员,不得上岗作业”的规定,应对本起事故负直接责任,鉴于其已死亡,建议免予追究其责任。

    六、政府安全监管属地部门监督管理情况

    该起事故的政府安全监管单位为福海街道办事处,安全监督管理情况具体如下:

    1.梳理完善街道《党政工作部门及有关单位安全生产工作职责规定》《党政领导干部安全生产责任制实施细则》等安全生产文件。街道党工委把安全生产工作纳入议事日程,每周定期召开安全生产工作会议,研究、部署安全生产工作。2021年以来,召开安全生产月度形势分析会、季度防范重特大安全事故和“一岗双责”工作例会等各类安全工作会议共128次。

    2.修编了《福海街道小散工程安全生产纳管工作方案》,进一步明确街道辖区内小散工程安全生产纳管部门的职责和分工,细化两级备案准入;规范小散工程备案制度,明确小散工程限额以上备案登记表一律不得手写或者涂改。对已备案的工程由网格员、安格员负责日常安全巡查,针对巡查过程中发现的问题,坚决做到一问题对应一整改。对拒不整改的项目采取发整改单、约谈、撤销备案、转执法部门查处等措施。2021年5月至今,共巡查发现隐患4358处,下达整改通知书185份,已整改隐患4217处,正在督促整改隐患141处,控停47次,约谈33次,已撤销备案5项。

    3.2021年以来,街道安委办共下发76份告知函,移交253项未备案零星作业给相关部门。委托深圳市城市公共安全技术研究院专家对辖区内建筑施工项目以及小散工程开展安全检查,共发移交函8份,移交34家(建筑施工单位28家、小散工程6家)共280项安全隐患给相关部门。

    七、防范和整改措施

    (一)深东公司应吸取本起事故的深刻教训,进一步落实企业安全生产主体责任,严格遵守相关法律规定,在未取得建筑装修装饰专业承包资质证书的情况下,不得承包筑装修装饰工程,防止类似事故再次发生。

    (二)黄祥水应吸取本起事故的深刻教训,防止类似事故再次发生。做到如下要求:

    1. 严格审查承包单位资质,不得将工程发包给不具备施工资质的生产经营单位;

    2. 与承包单位签订专门的安全管理协议,并派专人对承包单位的安全生产工作统一协调管理,督促其严格遵守安全生产法律法规、国家或行业标准。

    (三)区行业监管部门、街道、社区应以此为戒,进一步加强小散工程安全监管力度,严格按照市、区关于小散工程安全生产管理的文件要求,落实管理措施。街道相关部门、社区要切实落实好属地监管责任,严格按照街道小散工程安全生产纳管工作方案,对照小散工程负面清单,对小散工程施工现场进行逐项检查,绝不放过任何安全隐患,做到“发现一个、整改一个”,对违反国家或行业相关安全技术标准和操作规范的安全隐患,未整改到位的坚决不允许施工,从根本上防范事故的发生。


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